Sehr geehrte Frau Kollegin, Sehr geehrter Herr Kollege,
wir wollen Sie in diesem Kapitel über wesentliche Aspekte der Peritoneal-Dialyse aus chirurgischer Sicht informieren. Neben Kontraindikationen, Implantationstechniken mit Vor- und Nachteilen und den häufigsten Komplikationen begründen wir, warum wir generell die laparoskopische Implantationstechnik bevorzugen.
Kontraindikationen
Abdominelle Erkrankungen:
Adhäsionen- Bauchwand- oder Zwerchfellhernien
- Tumorerkrankungen
- Entzündungen
- M. Crohn
- Colitis ulcerosa
- rez. Divertikuitis
durch Adhäsionen entstehen abdominelle Kompartimente, die den peritonealen Filterprozeß behindern können
Individuelle Faktoren:
- mangelnde Compliance
- unzureichende häusliche Situation
- Single?
- mangelnde Hygiene?
Präoperative Vorbereitung
Routine-Labor + Gerinnung + Blutgruppe- EKG ( > 40. LJ)
- Rö-Thorax in 2 Eb. ( > 60. LJ)
- exit-Markierung am stehenden und sitzenden Patienten
- am Nachmittag vor der OP forciertes Abführen (Laxantia + Einlauf)
- bei Prämedikation Blase entleeren
- bei Narkoseeinleitung perioperative Antibiose (single-shot)
Implantationstechniken
Bei beiden OP-Techniken ist der Katheterverlauf in den Bauchdecken identisch:
1. offen-chirurgische Technik:
- Mini-Laparotomie im medianen Unterbauch
- ggf. Adhäsiolyse (nur im Unterbauch möglich!)
- Platzierung des Katheters im Douglas
- "wasserdichte" Naht von Peritoneum und Faszie
- Bildung eines subcutanen Tunnels
- Katheter-Ausleitung latero-caudal (am markierten exit-Punkt)
- Wundverschluß, Verband
- erste Funktionskontrolle mit ca. 300-500 ml Dialysat (unbehinderter Ein- und Auslauf)
prinzipielle Nachteile:
- relativ große Inzision ( Gefahr von Wundinfektionen und besonders von sekundären Narbenhernien)
- Leckagen bei zu früher Nutzung
2. laparoskopische Technik:
- "offener" Erstzugang im Mittelbauch (kontralateral zum geplanten exit)
- 5 oder 10 mm Trokar, Anlage Pneumoperitoneum (12 mm Hg)
- unter Sicht Einbringen eines 12 mm Trokars suprapubisch
- diagnostische Laparoskopie, ggf. Adhäsiolyse
- Tunnelierung mit Spezialinstrument, durch 12 mm Trokar wieder ausgeleitete
- retrogrades Einziehen des Katheters in die Bauchhöhle durch den Trokar
- Platzierung des Katheters im Douglas
- Ausleiten des Katheters am markierten exit-Punkt
- Lagekontrolle, Desufflation, Trokar-Entfernung
- schichtweiser Wundverschluß (Faszie!), Verband
- erste Funktionskontrolle mit ca. 300-500 ml Dialysat (unbehinderter Ein- und Auslauf?)
Postoperative Nachbehandlung
- eingeschränkte Bettruhe in den ersten 2-3 Tagen ( Vermeidung von Scherkräften, dadurch ungestörtes Einwachsen der Cuffs im Tunnel)
- bei klarem Dialysat ca. 500 ml tgl. Spülung
- bei blutigem Dialysat > 500 ml tgl. Spülung, evt. Zusatz von Heparin zum Blocken des Katheters
- keine eigentliche Dialyse in den ersten 5 Tagen, danach langsam steigernd
- sorgfältige Desinfektion/Pflege der OP-Wunden und des Exit
Komplikationen
Intraoperative Komplikationen:
Blasenperforation
- Übernähung der Perforation
- Blasenkatheter für 1 Woche
- Neuplatzierung des PD-Katheters
- PD für mindestens 1 Woche
Darmperforation
- Übernähung der Perforation
- Abdominallavage, Instillation von Taurolin
- Antibiose für 1 Woche
- PD für mindestens 1 Woche
Intraabd. Blutung
- Exakte Blutstillung (ggf. Laparotomie!)
- Abdominallavage
- Keine Blutreste im Abdomen belassen
- tgl. Spülung mit > 500 ml Dialysat + Heparin
- PD-Katheter mit Heparin blocken
Katheter-Funktionsstörungen:
Schlecht funktionierende Katheter beeinträchtigen den Patienten durch
- zu lange Einlauf- und Auslaufzeiten
- erniedrigte Effizienz der PD
- Schmerzen
- Hernien
Katheter-Occlusion
- (durch Blut- oder Fibrin-Koagel)
- Katheter mit Heparin spülen
- Heparin-Zusatz zum Dialysat
- evt. Katheter-Fibrinolyse mit Urokinase
Katheter-Umschlag
- (Dislokation der Katheterspitze intraabdominell)
- Laufen, Hüpfen, Laxantia (Darmperistaltik)
- Repositionsversuch mit Führungsdraht
- laparoskopische Neuplatzierung oder ggf.
- Neuanlage eines Oreopoulos-Zellermann-Katheters
Postoperative Komplikationen:
Exit-Infektion
Ursache:
- meist (>75%) Staph. aureus, Pseudomonas
Risiko:
- nasale Staph.-Träger
- enge Kleidung
- Adipositas
- Immunsuppression
"drohender" Exit-Infekt:
Symptome:
- Rötung, Schwellung. Krusten
Therapie:
- professionelle exit-Pflege
- bei Allergie-Verdacht: Desinf.mittel
- gegen NaCl tauschen
akuter Exit-Infekt:
Symptome:
- Rötung, Schwellung, Exsudat (Pus)
Therapie:
- Abstrich, Antibiose nach Resistogramm
- Abszessspaltung, Exit-Erweiterung
- ggf. Katheterentfernung
Tunnel-Infektion
Symptome:
- Rötung, Schwellung, Schmerz
- Exsudat (Pus)
- Sonographisch: Flüssigkeit um den Cuff
Therapie:
- Antibiose i.p. nach Kultur
- Exit-Erweiterung, Tunnellavage
- obligate Katheter-Entfernung, wenn Cuff infiziert !
- Durch "Ausstreichen" des Tunnels lässt sich Pus aus dem Exit exprimieren
Peritonitis
Symptome:
- trübes Auslaufdialysat
- Bauchschmerzen, Übelkeit, Erbrechen
- Fieber
- >100 Leucocyten/mm³ Dialysat (davon
- > 50% neutrophile Granulocyten)
Ursachen:
- intra/periluminaler Infektionsweg
- (Pflegefehler oder kontaminierte Dialysatbeutel)
- hämatogen
Therapie:
- sofortige Antibiose i.p. (nach Kultur)
- bei fehlendem Ansprechen innerh. 48 Std.
- Antibiotikawechsel bzw.
- Katheter-Entfernung, Hämodialyse
- Neuimplantation frühestens nach 4 Wochen
Prävention von Infekten:
- atraumatische OP-Technik
- perioperative Antibiose
- sorgfältige Pflege des Exit
- Vermeidung von enger Kleidung und Druck
- Duschen erst nach eingeheiltem Exit
- Bei nasalen Staph.-Trägern Eradikation (Mupirocin, alle 4 Wochen wiederholen)
- gute Einweisung des Pat. in die Katheterpflege
Schon bei Verdacht auf eine Kontamination --> sofortige Vorstellung im Dialysezentrum !
Dort erfolgt neben der klinischen Kontrolle, Laboruntersuchungen und einer Sonographie eine bakteriologische Kultur aus dem Auslauf-Dialysat und eine prophylaktische i.p.-Antibiose.
Leckagen:
Bauchwandödem:
Übertritt von Dialysat in die Bauchdecken durch
- undichte peritoneale Katheter-Eintrittsstelle
- insuffiziente Naht d. Laparotomie/Trokarpforte
Therapie:
- PD-Pause (ggf. überbrückende Hämodialyse)
- Katheter-Neuanlage
Genitalödem:
- Initial nicht erkannter oder sekundär eröffneter
- offener Proc. vaginalis
Therapie:
- operativer Verschluß
Vergleich "offene" vs. laparoskopische Implantationstechnik
In einer prospektiven randomisierten Studie bei 148 Pat. (72 "offen chirurgisch", 76 laparoskopisch) wurde über einen Beobachtungszeitraum von 3 Jahren die Komplikationsrate und die Funktionsdauer überprüft.
| "offen chirurgisch" | laparoskopisch | |
|---|---|---|
| "schlechte" Katheterfunktion | 8,3% | 7,9% |
| Hohlorgan-Perforation bei Implant. | 1,4% | 1,3% |
| Leckage | 11,1% | 1,3% |
| Früh-Peritonitis (< 2 W. nach OP) | 12,5% | 2,6% |
| Funktionsdauer | 62% n. 12 Monaten | 77,5% |
| 26% n. 36 Monaten | 63% |
M.F.Gadallah et.al., Peritoneoscopic vs Surgical Placement of PD Catheters: A Prospective Randomized Study on Outcome American Journal of Kidney Diseases, Vol. 33, No 1 (1999)
Vorteile der laparoskopischen Implantationstechnik
- geringere Komplikationsrate
- längere Funktionsdauer der Katheter
- Möglichkeit simultaner Sekundäreingriffe (Adhäsiolyse, Hernienverschluß)
- geringeres OP-Trauma
- weniger postoperative Schmerzen
- schnellere Rekonvaleszenz
- bessere "Kosmetik"
Aufgrund der vielen Vorteile empfehlen wir grundsätzlich die laparoskopische Implantationstechnik. Wir prüfen aber natürlich in jedem Einzelfall, welches OP-Verfahren für den Patienten am besten geeignet ist und klären ihn entsprechend auf.
