Informationen für Mediziner · Nephrologie

Sehr geehrte Frau Kollegin, Sehr geehrter Herr Kollege,

seit 1995 stellt die Peritonealdialyse (PD) im Herz-Jesu-Krankenhaus einen wichtigen Behandlungsschwerpunkt dar. Unter der Leitung von Chefarzt Dr. Wolfgang Clasen hat sich ein Team aus Ärzten, Dialysefachkräften, Ernährungsberatern und Sozialarbeiterinnen gebildet, das den Patienten eine konkrete Unterstützung in allen Bereichen der Peritonealdialyse anbietet.

Vorbereitung zur Dialyse

Die Betreuung unserer Patienten erfolgt bereits vor Beginn der eigentlichen Dialyse in unserer nephrologischen Ambulanz. Wir beraten präterminal niereninsuffiziente Patienten zunächst über alle möglichen Dialyseverfahren. Wenn sich Patient und behandelnder Arzt für die Peritonealdialyse entscheiden, erfolgt noch vor Aufnahme der Dialyse eine ausführliche theoretische und praktische Schulung.

Besonderer Wert wird auf eine praxisnahe Ernährungsberatung gelegt, die weniger auf Verzicht denn auf realitätsnahe und schmackhafte Kost angelegt ist. Wichtig ist auch die Einbeziehung der Lebenspartner bei der Ernährungsschulung. Wie vor Beginn der Hämodialyse wird auch im Rahmen der PD-Vorbereitung eine Schutzimpfung gegen Hepatitis B (HBVAXPRO®) , Pneumokokken (Pneumovax®23), Tetanus/Diphterie-Auffrischung (Td-pur®) und natürlich die jährliche Influenzaschutzimpfung (Mutagrip®) durchgeführt (Empfehlungen der ständigen Impfkommission des RKI)

Liegt eine MRSA - Kolonisierung im Nasenbereich vor, behandeln wir über eine Woche mit dreimal täglicher Applikation von Mupiricin (Turixin-Nasensalbe®), da die asymptomatische Kolonisierung mit Methicillin-resistenten Staphylokokken ein Risiko für eine spätere Peritonitis darstellt.

Indikation zur Dialyse

Die aktuelle Empfehlung der amerikanischen NKF-K/DOQI practice guidelines empfiehlt einen Beginn des Nierenersatzverfahrens spätestens unterhalb einer glomerulären Filtrationsrate (GFR) von 10,5 ml/min, bei Auftreten von urämischen Symptomen (z.B. nicht beherrschbare Überwässerung, gastrointestinale Symptome, schwere Azidose oder nicht einstellbarer Hypertonus) selbstverständlich früher. Bei Vorliegen einer diabetischen Nephropathie sollte die Dialyse bereits unterhalb einer GFR von 15 ml/min begonnen werden.

Die Peritonealdialyse

Durch die konstante Durchblutung (ca. 1,2 Liter/Minute) und Filtration des fließenden Blutes (ca. 180 Liter sogenannter Primärharn und 1,5 Liter Urin) gewährleisten gesunde Nieren eine ausreichende Entwässerung und eine Entgiftung des Körpers von wasserlöslichen Giftstoffen.. Im Gegensatz zur Hämodialyse, bei der in einem extrakorporalen Blutkreislauf synthetische Dialysemembranen eingesetzt werden, benutzt man bei der Peritonealdialyse das gut durchblutete Peritoneum des Patienten als körpereigene Filtermembran. Bei der Bauchfelldialyse lässt man mehrmals am Tag eine sterile Dialyselösung (in der Regel alle 4-6 Stunden 2 bis 2,5 Liter ) über einen operativ implantierten Katheter (Abbildung 1) in die Bauchhöhle fließen.

Die Spüllösung verbleibt im Bauch und die Urämietoxine im Blut (Kreatinin, Hanstoff, etc.) haben Zeit, über das Peritoneum aus dem Blut (der Blutfluss in den Bauchfellkapillaren beträgt ca. 70 ml/min.) in die Lösung zu diffundieren. Gleichzeitig wird dem Körper durch Ultrafiltration überschüssiges Wasser entzogen.

Nach einer mehrstündigen Verweildauer in der Bauchhöhle (dies wird nicht als unangenehm empfunden) wird das Dialysat wieder entfernt (einschließlich des entzogenen Wassers) und durch neues ersetzt (Abbildung_2) . Diese Verfahren nennt man Continuierliche Ambulante PeritonealDialyse ( = CAPD).

Der Wechsel der Dialyselösung dauert ca. 20-30 Minuten und muß in einem abgeschlossenen Raum (zuhause oder am Arbeitsplatz) durchgeführt werden. Fremde Hilfe ist hierfür nicht erforderlich. Durch eine Kompresse wird der Katheter nach der Behandlung abgedeckt und ist dadurch nicht sichtbar. Duschen ist im übrigen erlaubt und gewünscht. Da kontinuierlich dialysiert wird (es befindet sich ja immer Dialysat im Bauchraum), erfolgt eine schonende und gleichmäßige Entgiftung des Körpers, welche der natürlichen Nierenfunktion ähnelt.

Alternativ kann auch die sog. Cyclermethode angewandt werden, bei der eine automatisierte nächtliche Behandlung (Automatisierte PeritonealDialyse=APD oder CCPD) durch eine kleine programmierte Maschine durchgeführt wird (Abbildung 3).

Hierbei werden von der Maschine (Cycler) in mehreren Portionen insgesamt 10-15 Liter Dialysat über Nacht gewechselt. Tagsüber erfolgen keine manuellen Dialysatwechsel. Im Einzelfall kann die nächtliche Bauchfelldialyse durch eine spezielle , für lange Verweilzeiten geeignete Lösung tagsüber ergänzt werden.

In jedem Fall kann die Behandlung zuhause oder am Arbeitsplatz erfolgen, so dass trotz der schwerwiegenden Nierenkrankheit eine größere Unabhängigkeit der Patienten entsteht.

Physikalisches Prinzip der Bauchfelldialyse

Stoffe, die in einer wässrigen Lösung vorliegen, haben das Bestreben, durch eine semipermeable (=halbdurchlässige) Membran vom Ort der höheren Konzentration zu dem der niedrigeren zu wandern. Dies ist die physikalische Grundlage für die Vorgänge bei der Peritonealdialyse und wird als Diffusion bezeichnet (Abb.4). Die Urämietoxine (linke Abbildung), wandern über das Peritoneum durch die sogenannte peritoneale Membran (grün) in die Dialysespüllösung (mittlere Abbildung), bis das Dialysat gesättigt ist ( rechte Abbildung). Dieser Vorgang dauert einige Zeit, so dass der Dialysatwechsel nach ca. 4 Stunden erfolgen kann und nach Ablauf der Flüssigkeit „frische“ (ungesättigte neue Spüllösung) eingefüllt werden kann.

Abbildung 4: Teilchenwanderung durch eine semipermeable Membran (Diffusion)

Zur Entfernung überschüssigen Körperwassers bedarf es eines weiteren physikalischen Vorgangs, der osmotischen Ultrafiltration (Abb.5).

Auch Wasser hat die Eigenart, durch eine halbdurchlässige Membran zu wandern, nämlich vom Ort der niedrigeren Teilchenkonzentration zu dem der höheren. Die höhere Teilchenkonzentration wird bei der Peritonealdialyse durch Glukose, Icodextrin oder Aminosäuren im Dialysat aufgebaut, so dass das Wasser zur "süßen", höher osmolaren Dialysatseite im Bauchraum fließt (Pfeil).

Abbildung 5: Wasserwanderung durch eine semipermeable Membran (osmotische Ultrafiltration)

Die meist benutzten Dialysate sind je nach Bedarf aus unterschiedlichen Glukoselösungen zusammengesetzt ( 1,27%, 2,36%, 3,85%). Es gibt eine Vielzahl von Dialyselösungen verschiedener Hersteller, die individuell eingesetzt werden können. Als Puffersubstanz dienen sowohl Laktat als auch Bikarbonat.

Vor- und Nachteile der Bauchfelldialyse

Die Auswahl des Dialyseverfahren richtet sich zum einen nach den Wünschen und Möglichkeiten des Patienten, zum anderen aber auch nach den medizinischen Voraussetzungen Es gibt nur wenige Kontraindikationen, die gegen eine Bauchfelldialyse sprechen, aber viele Argumente dafür (DOQI Guidelines 2000).

Das soziale Umfeld

Besteht der Wunsch nach möglichst großer Unabhängigkeit (z.B. aufgrund beruflicher oder familiärer Bedürfnisse), so bietet sich die Bauchfelldialyse als Verfahren "in Eigenregie" an. Da die Peritonealdialyse vom Patienten selbständig zuhause oder am Arbeitsplatz durchgeführt wird, bietet sie eine große Mobilität ( man ist nicht an die festen Zeiten im Dialysezentrum gebunden). Bei Kindern ist sie das Dialyseverfahren der Wahl. Grundvoraussetzung ist natürlich eine sichere Beherrschung der Technik, die im Rahmen der Vorbereitung zur Dialyse im Dialsezentrum erlernt worden ist. Auch müssen die räumlichen Voraussetzungen zur Durchführung der Dialyse gegeben sein Hilfebedürftige Patienten kommen daher für die Peritonealdialyse nur in Ausnahmefällen in Frage. Auch ist die Gemeinschaft im Hämodialysezentrum ein Faktor, der für einige Patienten einen großen sozialen Gewinn darstellt und daher auch in Betracht gezogen werden muß.

Die Effizienz

Die synthetische Membran des Hämodialysefilters ist von ihrem Leistungsvermögen dem Bauchfell als "natürlichem" Filter überlegen, was aber durch die Dialysedauer der Peritonealdialyse (es wird ja 24 Stunden dialysiert) durchaus ausgeglichen wird. Daher gibt es so gut wie nie das bei Hämodialysepatienten so unbeliebte "Kalium-Thema", denn erhöhte Kaliumwerte sind bei der PD die absolute Ausnahme. Die Leistungsfähigkeit der Bauchfelldialyse wird im Zentrum regelmäßig überwacht (das geschieht über den sogenannten PET-Test ("peritonealer Äquilibrierungs-Test"), der halbjährlich durchgeführt wird).

CA 125, eigentlich gynäkologischer Tumormarker, ist als Marker der mesothelialen Masse (des Peritoneums) ein sehr guter Verlaufsparameter für die Effizienz des Peritoneums. Ein Absinken des CA 125 in Kombination mit einem im PET-Test nachgewiesenen Wechsel zum schnellen Transportertyp ist ein sicherer Marker für einen vorliegenden peritonealen Schaden. Während die Urin-Restausscheidung bei den meisten Patienten an der Hämodialyse stark zurückgeht oder meist komplett versagt, bleibt sie an der Peritonealdialyse viel länger erhalten. Dies führt natürlich auch zu mehr Freiheit, was die erlaubte Trinkmenge betrifft (ein meist unerfreuliches Kapitel bei der Hämodialyse). Die renale Anämie und damit der Erythropoetinbedarf ist bei der Peritonealdialyse deutlich geringer ausgeprägt. Sehr wichtig ist zudem der bessere Erhalt der renalen Restfunktion. Durch die bessere renale Restfunktion im Verlauf der Peritonealdialyse im Vergleich zur Hämodialyse erklärt sich die niedrigere Mortalitätsrate innerhalb der ersten 2-3 Jahre. Nach ungefähr 4-5 Jahren ändert sich dieser Trend jedoch zugunsten der Hämodialyse.

Abbildung 6: Renale Restfunktion im Vergleich

Abbildung 7: Renale Restfunktion im Vergleich

Ein gewisser Nachteil ist sicher der Verlust von Proteinen und Vitaminen und die gleichzeitige Zufuhr von Kohlenhydraten über die Spüllösung, so dass der Ernährung die bereits oben angesprochene große Bedeutung zukommt. Neu entwickelte Dialyselösungen, die auf Glukose als osmotische Substanz verzichten und stattdessen Aminosäuren oder Kunstzucker als osmotisches Agenz benutzen, tragen dazu bei, dieses Problem zu lösen .

Die Bauchfelldialyse kann viele Jahre durchgeführt werden, wenn auch nach fünf bis sieben Jahren bei ca. einem Viertel der Patienten die Leistungsfähigkeit der peritonealen Membran erschöpft ist und ein Wechsel auf die Hämodialyse erfolgen muß. Da aber ein Großteil der Patienten zur Nierentransplantation angemeldet wird und zur Zeit die durchschnittliche Wartedauer auf ein Organ ca. 6 Jahre beträgt, spielt die eingeschränkte "Lebensdauer" der Bauchfellmembran heutzutage keine wesentliche Rolle mehr.

Die Peritonealdialyse ist vor allem aufgrund der besser erhaltenen Nierenrestfunktion, des besseren Flüssigkeits- und Mineralhaushaltes und der in der Regel besseren Blutdrucklage für uns die optimale Dialyse in den ersten Dialysejahren (Konzept der "PD First") und damit auch auf dem Weg zur Transplantation.

Kontraindikationen

Ausgedehnte Voroperationen können aufgrund von Verwachsungen zu einer nicht ausreichenden Verteilung der Dialyselösung im Bauchraum führen. Durch die neuen laparoskopischen Operationstechniken können Verwachsungen jedoch unter Sicht gelöst werden, so dass diese Einschränkung heutzutage nicht mehr so strikt zu sehen ist. Patienten mit chronisch entzündlichen Darmerkrankungen sollten nicht mit Peritonealdialyse behandelt werden. Das gleiche gilt für operativ nicht zu behebene Zwerchfell- und Bauchwandhernien sowie eine ausgeprägte Divertikulose. Nicht sichere Beherrschung der Technik der eigenständigen Peritonealdialyse, mangelnde Kooperationsfähigkeit oder fehlende soziale Voraussetzungen gelten natürlich auch als Kontraaindikation.

Diabetes und Peritonealdialyse

Ein Diabetes mellitus stellt trotz der Anwendung zuckerhaltiger Dialyselösungen keinen Hinderungsgrund für die Peritonealdialyse dar.

Peritonitis

Zwar nimmt die Häufigkeit dieser Komplikation durch technische Verbesserungen der Dialysesysteme und vor allen Dingen seit der Einführung der maschinellen nächtlichen Bauchfelldialyse (Cyclerbehandlung) deutlich ab, dennoch wird die Peritonitis weiterhin als der Notfall in der Behandlung betrachtet. Symptome sind Bauchschmerzen, trübes Dialysat und Abnahme der Dialyseleistung. In diesem Fall muß umgehend Kontakt zum behandelnden Dialyseteam aufgenommen werden (es ist rund um die Uhr erreichbar!).

Nach Diagnosestellung im Dialysezentrum wird sofort antibiotisch behandelt.

Dialyse und Urlaub

Bei Urlaubsreisen werden sämtliche für die Bauchfelldialyse benötigten Materialien durch die Hersteller angeliefert, so dass am Urlaubsort die Peritonealdialyse in gleicher Form fortgeführt werden kann. Dies gilt für Kurzurlaube wie auch "normale" Ferien, für die natürlich größere Mengen an Materialbedarf (vor allen Dingen Dialysespüllösungen) anfallen. Suchmaschinen nach Dialysezentren in Europa erleichtern die Wahl eines geeigneten Ferienortes.