Informationen für Patienten · Nephrologie

Seit 1995 stellt die Peritonealdialyse ( „Peritoneum“ ist der Fachbegriff für das Bauchfell) im Herz-Jesu-Krankenhaus einen wichtigen Behandlungsschwerpunkt dar. Unter der Leitung von Chefarzt Dr. Wolfgang Clasen hat sich ein Team aus Ärzten, Dialysefachkräften, Ernährungsberatern und Sozialarbeiterinnen gebildet, das den Patienten eine konkrete Unterstützung in allen Bereichen der Peritonealdialyse anbietet.

Vorbereitung zur Dialyse

Die Betreuung unserer Patienten erfolgt bereits vor Beginn der eigentlichen Dialyse in unserer Nieren-Ambulanz. Wir beraten nierenkranke Patienten zunächst über alle möglichen Dialyseverfahren. Die Vor- und Nachteile der einzelnen Dialyseverfahren werden eingehend erläutert. Wenn sich Patient und behandelnder Arzt für die Peritonealdialyse entscheiden, erfolgt noch vor Aufnahme der Dialyse eine theoretische und praktische Schulung. In mehreren Sitzungen werden auch die simulierte Durchführung der Bauchfelldialyse am Modell (Schulungsbild) geübt, damit "im Ernstfall" bei Beginn der Dialyse jeder Handgriff sitzt. Besonderer Wert wird auf eine praxisnahe Ernährungsberatung gelegt, die weniger auf Verzicht, denn auf realitätsnahe und schmackhafte Kost angelegt ist. Wichtig ist auch die Einbeziehung der Lebenspartner bei der Ernährungsschulung. Wie auch die Dialysepatienten an der Hämodialyse ("Blutwäsche) werden auch Bauchfelldialyse-Patienten noch vor Aufnahme der Dialyse gegen bestimmte Krankheiten geimpft (z.B. Hepatitis-Schutzimpfung).

Ziel ist es, eine optimale Voraussetzung für einen reibungslosen Beginn der eigentlichen Bauchfelldialyse zu schaffen.

Die Peritonealdialyse 

Durch eine konstante Durchblutung (1,2 Liter/Minute) und Filtration des fließenden Blutes (ca. 180 Liter sogenannter Primärharn werden zu ca. 2 Liter Urin verarbeitet) gewährleisten gesunde Nieren eine ausreichende Entwässerung und Entgiftung des Körpers von anfallenden Stoffwechselgiften. Ab einer Einschränkung der Nierenfunktion auf ca. 10% (entspricht einer sogenannten Kreatininclearance von ungefähr 10 ml/min) kommte es zur Anhäufung von Urämiegiften mit dementsprechenden Symptomen, zum Ausfall der Hormonproduktion der Niere, zu Blutdruckentgleisungen und meist auch zu einer Wasseransammlung (Ödeme) im Körper. Diabetiker reagieren noch wesentlich empfindlicher auf die Einschränkung der Nierenfunktion. Die körpereigene Entgiftung und Entwässerung muß daher bei fortschreitender Nierenschwäche durch die Dialyse übernommen werden. Den Zeitpunkt des Dialysebeginns legen Nephrologe (Nierenspezialist) und Patient nach individuellen Kriterien gemeinsam fest.

Während bei der ‚Blutwäsche durch die künstlichen Niere’ (Hämodialyse) das Blut außerhalb des Körpers mit einem speziellen Filter gereinigt wird, benutzt man bei der Peritonealdialyse das gut durchblutete Bauchfell des Patienten als körpereigene Filtermembran. Das Bauchfell kleidet die gesamte Bauchhöhle aus. Bei der Bauchfelldialyse lässt man mehrmals am Tag eine sterile Dialyselösung (in der Regel alle 5-6 Stunden 2 bis 2,5 Liter ) über einen operativ implantierten Katheter (Abbildung 1) in die Bauchhöhle fließen.

Die Spüllösung verbleibt im Bauch und die Giftstoffe im Blut (Kreatinin, Hanstoff, Kalium, etc.) haben Zeit, über das Bauchfell aus dem Blut (der Blutfluss in den Bauchfellkapillaren beträgt ca. 70 ml/min.) in die Lösung zu wandern. Gleichzeitig wird dem Körper überschüssiges Wasser (der Fachmann spricht von Ultrafiltration) entzogen.

Nach einer mehrstündigen Verweildauer in der Bauchhöhle (dies wird nicht als unangenehm empfunden) wird das Dialysat mit den angesammelten Giftstoffen wieder entfernt (einschließlich des entzogenen Wassers) und durch neues ersetzt (Abbildung 2) . Diese Verfahren nennt man Continuierliche Ambulante PeritonealDialyse ( = CAPD). Der Wechsel der Dialyselösung dauert ca. 20-30 Minuten und muß in einem separaten Raum (zuhause oder am Arbeitsplatz) durchgeführt werden. Eine Hilfe ist hierfür nicht erforderlich. Durch eine Kompresse wird der Katheter nach der Behandlung abdedeckt und ist dadurch nicht sichtbar. Duschen ist im übrigen erlaubt und gewünscht. Da kontinuierlich dialysiert wird (es befindet sich ja immer Dialysespüllösung im Bauchraum), erfolgt eine schonende und gleichmäßige Entgiftung des Körpers.

Die Spüllösung verbleibt im Bauch und die Giftstoffe im Blut (Kreatinin, Hanstoff, Kalium, etc.) haben Zeit, über das Bauchfell aus dem Blut (der Blutfluss in den Bauchfellkapillaren beträgt ca. 70 ml/min.) in die Lösung zu wandern. Gleichzeitig wird dem Körper überschüssiges Wasser (der Fachmann spricht von Ultrafiltration) entzogen.

Nach einer mehrstündigen Verweildauer in der Bauchhöhle (dies wird nicht als unangenehm empfunden) wird das Dialysat mit den angesammelten Giftstoffen wieder entfernt (einschließlich des entzogenen Wassers) und durch neues ersetzt (Abbildung_2) . Diese Verfahren nennt man Continuierliche Ambulante PeritonealDialyse ( = CAPD). Der Wechsel der Dialyselösung dauert ca. 20-30 Minuten und muß in einem separaten Raum (zuhause oder am Arbeitsplatz) durchgeführt werden. Eine Hilfe ist hierfür nicht erforderlich. Durch eine Kompresse wird der Katheter nach der Behandlung abdedeckt und ist dadurch nicht sichtbar. Duschen ist im übrigen erlaubt und gewünscht. Da kontinuierlich dialysiert wird (es befindet sich ja immer Dialysespüllösung im Bauchraum), erfolgt eine schonende und gleichmäßige Entgiftung des Körpers. 

Alternativ kann auch die sog. Cyclermethode angewandt werden, bei der eine automatisierte nächtliche Behandlung (Automatisierte PeritonealDialyse=APD oder CCPD) durch eine kleine programmierte Maschine durchgeführt wird (Abbildung 3). 

Hierbei werden von der Maschine (Cycler) in mehreren Portionen insgesamt 10-15 Liter Dialysat über Nacht gewechselt. Tagsüber erfolgen keine eigenen (manuellen) Dialysatwechsel.

In jedem Fall kann die Behandlung zuhause oder am Arbeitsplatz erfolgen, so dass trotz der schwerwiegenden Nierenkrankheit eine größere Unabhängigkeit der Patienten entsteht.

Physikalisches Prinzip der Bauchfelldialyse

Stoffe, die in einer wässrigen Lösung vorliegen, haben das Bestreben, durch eine semipermeable (=halbdurchlässige) Membran vom Ort der höheren Konzentration zu dem der niedrigeren zu wandern. Dies ist die physikalische Grundlage für die Vorgänge bei der Peritonealdialyse und wird als Diffusion bezeichnet. Giftstoffe im Blut (Harnstoff, Kreatinin, Salze, etc.),die natürlich auch in den kleinsten Blutgefäßen im Bauchfell vorliegen (linke Abbildung), wandern über das Bauchfell durch die sogenannte peritoneale Membran (hellblau) in die Dialysespüllösung (mittlere Abbildung), bis das Dialysat gesättigt ist ( rechte Abbildung). Dieser Vorgang dauert einige Zeit, so dass der Dialysatwechsel nach ca. 4 Stunden erfolgen kann und nach Ablauf der Flüssigkeit „frische“ (ungesättigte neue Spüllösung) eingefüllt werden kann.

Abbildung 4: Teilchenwanderung durch eine semipermeable Membran (Diffusion)

Damit auch überschüssiges Körperwasser, welches sich aufgrund der ausgefallenen Funktion der „natürlichen“ Niere im Körper ansammeln kann, entfernt wird, bedarf es eines weiteren physikalischen Vorgangs, der Osmose.

Auch Wasser hat die Eigenart, durch eine halbdurchlässige Membran zu wandern, nämlich vom Ort der niedrigeren Teilchenkonzentration zu dem der höheren. Die höhere Teilchenkonzentration wird bei der Peritonealdialyse durch Zuckerstoffe, die im Dialysat vorliegen, aufgebaut, so dass das Wasser zur „süßen“ Dialysatseite im Bauchraum fließt (dunkelblauer Pfeil.

Abbildung 5: Wasserwanderung durch eine semipermeable Membran (osmotische Ultrafiltration)

Daher sind die meist benutzten Dialysespüllösungen aus unterschiedlichen Zucker ( = Glukose)-Lösungen zusammengesetzt ( 1,27%, 2,36%, 3,85%). Es gibt eine Vielzahl von unterschiedlichen Dialyselösungen, die individuell eingesetzt werden können.

Vor- und Nachteile der Bauchfelldialyse

Die Auswahl des Dialyseverfahren richtet sich zum einen nach den Wünschen und Möglichkeiten des Patienten, zum anderen aber auch nach den medizinischen Voraussetzungen Es gibt nur wenige Gründe („Kontraindikationen“), die gegen eine Bauchfelldialyse sprechen, aber viel Argumente dafür.

Das soziale Umfeld

Besteht der Wunsch nach möglichst großer Unabhängigkeit (z.B. aufgrund beruflicher oder familiärer Bedürfnisse), so bietet sich die Bauchfelldialyse als Verfahren „in Eigenregie“ an. Da die Peritonealdialyse vom Patienten selbständig zuhause oder am Arbeitsplatz durchgeführt wird, bietet sie eine große Mobilität ( man ist nicht an die festen Zeiten im Dialysezentrum gebunden). Bei Kindern ist sie das Dialyseverfahren der Wahl. Grundvoraussetzung ist natürlich eine sichere Beherrschung der Technik, die im Rahmen der Vorbereitung zur Dialyse im Dialsezentrum erlernt worden ist. Auch müssen die räumlichen Voraussetzungen zur Durchführung der Dialyse gegeben sein. Wenn diese Voraussetzungen erfüllt sind, stellt die Bauchfelldialyse für Patienten mit starkem Wunsch zur Unabhängigkeit die ideale Behandlungsform dar, die zu hoher Zufriedenheit mit der Methode führt. Die Hämodialyse (Blutwäsche) im Dialysezentrum stellt gerade für hilfebedürftige Dialysepatienten die Behandlungsform der Wahl dar. Auch ist die Gemeinschaft im Dialysezentrum ein Faktor, der für einige Patienten einen großen sozialen Gewinn darstellt und daher auch in Betracht gezogen werden muß.

Die Effizienz

Der Dialysefilter (Dialysator) bei der Blutwäsche ist von seinem Leistungsvermögen dem Bauchfell als „natürlichem“ Filter überlegen, was aber durch die Dialysedauer der Peritonealdialyse (es wird ja 24 Stunden pro Tag kontinuierlich dialysiert) durchaus ausgeglichen wird. Daher gibt es so gut wie nie das bei Hämodialysepatienten so unbeliebte „Kalium-Thema“. Erhöhte Kaliumwerte sind bei der PD die absolute Ausnahme. Die Leistungsfähigkeit der Bauchfelldialyse wird im Zentrum regelmäßig überwacht (das geschieht über den sogenannten PET-Test, der halbjährlich durchgeführt wird).

Während die Urinausscheidung („Restausscheidung“) bei den meisten Patienten an der Hämodialyse rasch zurückgeht und meist nach einiger Zeit komplett versiegt, bleibt sie an der Peritonealdialyse länger erhalten. Dies führt natürlich auch zu mehr Freiheit, was die erlaubte Trinkmenge betrifft (ein meist unerfreuliches Kapitel bei der Hämodialyse). Sehr wichtig ist zudem der bessere Erhalt der eigenen verbliebenen Nierenrestfunktion (ca. 5-10 % an eigener Restfunktion besteht ja noch bei Aufnahme der Dialyse). Der bessere Erhalt der Nierenrestfunktion an der Bauchfelldialyse erklärt auch die höhere Überlebensrate innerhalb der ersten 2-3 Jahre im Vergleich zur Hämodialyse . Nach ungefähr 6-7 Jahren ändert sich dieser Trend jedoch zugunsten der Hämodialyse. Ein gewisser Nachteil ist sicher der Verlust von Eiweißen und Vitaminen und die gleichzeitige Zufuhr von Kohlenhydraten (Kalorien) über die Spüllösung, so dass der Ernährung die bereits oben angesprochene große Bedeutung zukommt. Zudem gibt es neuentwickelte Dialyselösungen, die auf Glukose (Zucker) als osmotische Substanz verzichten und stattdessen Aminosäuren (Eiweiße) oder Kunstzucker benutzen. Die Bauchfelldialyse kann viele Jahre durchgeführt werden, wenn auch nach fünf bis sieben Jahren bei ca. einem Viertel der Patienten die Leistungsfähigkeit der Bauchfellmembran erschöpft ist und ein Wechsel auf die Hämodialyse erfolgen muß. Da aber ein Großteil der Patienten zur Nierentransplantation angemeldet wird und zur Zeit die durchschnittliche Wartedauer auf ein Organ ca. 6 Jahre beträgt, spielt die eingeschränkte „Lebensdauer“ der Bauchfellmembran heutzutage keine wesentliche Rolle mehr.

Die Peritonealdialyse ist vor allem aufgrund der besser erhaltenen Nierenrestfunktion, des besseren Flüssigkeits- und Mineralhaushaltes, der in der Regel besseren Blutdrucklage und nicht zuletzt auch aufgrund der erhaltenen Urinproduktion (wichtig für die Harnblase bei der Transplantation) für uns für geeignete Patienten die optimale Dialyse auf dem Weg zur Transplantation.

Kontraindikationen

Ausgedehnte Voroperationen können aufgrund dadurch entstandener Verwachsungen zu einer nicht ausreichenden Verteilung der Spüllösung im Bauchraum führen. Durch die neuen laparoskopischen Operationstechniken (sogenannte Schlüssellochchirurgie) können Verwachsungen jedoch unter Sicht gelöst werden, so dass diese Einschränkung heutzutage nicht mehr so strikt zu sehen ist. Patienten mit chronisch entzündlichen Darmerkrankungen sollten nicht mit Peritonealdialyse behandelt werden. Das gleiche gilt für operativ nicht zu behebene Brüche des Bauchfells oder Zwerchfells sowie große Darmdivertikel.

Peritonitis

Die Peritonitis (Bauchfellentzündung) ist eine ernste Komplikation der Peritonealdialyse. Zwar nimmt die Häufigkeit dieser Komplikation durch technische Verbesserungen der Dialysesysteme und vor allen Dingen seit der Einführung der maschinellen nächtlichen Bauchfelldialyse (Cyclerbehandlung) deutlich ab, dennoch wird sie weiterhin als der Notfall in der Behandlung betrachtet. Symptome sind Bauchschmerzen, trübes Dialysat und Abnahme der Dialyseleistung. In diesem Fall muß umgehend Kontakt zum behandelnden Dialyseteam aufgenommen werden (es ist rund um die Uhr erreichbar!). Nach Diagnosestellung im Dialysezentrum wird sofort mit Antibiotika behandelt. Als Ursache liegt meist ein Eindringen von Hautkeimen über den Katheter in die Bauchhöhle vor. Andererseits kann natürlich auch eine andere Erkrankung (unabhängig von der Dialyse) vorliegen (Blinddarmentzündung, Eierstockentzündung odere andere Erkrankungen des Bauchraumes), die zu akuten Bauchschmerzen führt, vorliegen und die natürlich auch bedacht werden müssen. In den allermeisten Fällen heilt eine Peritonitis unter fachgerechter Therapie rasch und folgenlos aus.

Dialyse und Urlaub

Bei Urlaubsreisen werden sämtliche für die Bauchfelldialyse benötigten Materialien durch die Hersteller angeliefert, so dass am Urlaubsort die Peritonealdialyse in gleicher Form fortgeführt werden kann. Dies gilt für Kurzurlaube wie auch „normale“ Ferien, für die natürlich größere Mengen an Materialbedarf (vor allen Dingen Dialysespüllösungen) anfallen. Auch Reisen in das Ausland wie rund um das Mittelmeer, in die Vereinigten Staaten und in andere Regionen sind möglich. Unser Zentrum ist Ihnen bei der Organisation und Abwicklung Ihres Urlaubs mit Dialyse gerne behilflich.